问答题

主诉:四肢活动不灵活,痴呆7年。
现病史:7年前,l岁时不会翻身,不会坐、站、不会叫爸、妈。2岁时会翻身,学会叫爸、妈。
现在可坐片刻,可以扶物站立,不能独自站立,可以推小车走,但不能独自行走。能说简单的话,如自己的姓名、年龄、家庭住址等,但言语不清,不会说4个字以上的句子。未曾抽搐与治疗。
个人史:母孕期易头痛,未曾治疗,第3胎第3产,足月,生后窒息10余分钟,全身紫,哭声不响亮。生后母乳喂养。
家族史:父母身体健康,非近亲结婚,患儿的姐姐现10岁,走路易跌倒,言语不清楚。外婆患有“脑瘫”。
体格检查:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压14/9Kpa,痴呆面容,神志清楚,头围50cm,心、肺、肝、脾、脊柱均无异常发现。四肢无畸形,活动不灵活,双下肢交叉,四肢肌力四级,肌张力较高,肌腱反射正常。

判断患儿的精神发育迟滞的程度。

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4.问答题

王某,男,30岁,大专文化、干部
家族史:二系三代无阳性精神病家族史。
个人史:行二,上有一姐,某单位干部,内向,朋友很少,无烟酒嗜好,未交女友,否认重大精神刺激。既往史:(一),无药敏史。
现病史:2000年7月起,无明显原因渐表现工作时注意力不集中,有时发呆发愣,并出现失眠,但未引起家人注意,2001年1月某日,病人去朋友家,朋友将其让进屋,并倒茶闲聊,病人突然眼露凶光,将水果刀架在朋友脖子上,僵持半小时才将刀放下,事后称朋友是孙悟空,有金箍棒放在耳朵里,认为朋友卑鄙,有法术害自己,认为周围人包括单位同事在议论他,因而不愿上班,病人不承认有病,治疗困难,加之有伤人行为,故于今日骗其入院治疗。
躯体及神经系统检查:正常。
实验室血、尿、便常规检查:正常;肝功能正常;心电图检查正常。
精神检查:一般情况:神志清楚,在多人强迫下入院,年貌相当,衣着尚整,检查欠合作,时间、地点、人物、自我定向力完整,生活自理,但多独处不与病友来往,睡眠差,大小便正常。
认识活动:接触被动,在反复追问下才说出自己的想法,称在某某家突然觉气氛不对,还听到声音说某某(朋友)是孙悟空,耳朵里有金箍棒,让自己赶快用刀子架住某某脖子,否则要被打死,称听到声音已有几个月了,白天晚上都有:有时脑子里还有声音,但具体内容不肯说:病人坚信周围人包括单位同事说话是说自己,一举一动都与自己有关,认为他们都不怀好意要害自己,病人还认为某某以及同事能知道自己的想法,自己所做所为有时觉有一种力量,可能是神的力量控制,并问医生,你相信有孙悟空吗?我以前看西游记时不相信,现在相信了,并不认为有精神异常。
情感活动:当病人谈到有人迫害自己时,表情气愤,但与环境不协调。
意志行为:病人曾用刀架在某某的脖子上,并多次扬言要将其大卸八块,但在病房多独处,治疗护理欠合作。

请写出症状的名称、提出疾病诊断、结合病历至少写出四条最佳的护理诊断及相关因素,并写出主要的护理措施。