2018年初级护师考试易考点(烧伤)

时间: 2018-05-16

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2018年卫生资格考试题库

2018年初级护师考试易考点(烧伤)

  (一)病理生理
  根据烧伤的病理生理反应及其病程演化过程分为三期,各期常互相重叠。
  1.休克期严重烧伤后,最早的反应是体液渗出。烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟即开始,至2~3小时最快,8小时达高峰,12~36小时减缓,48小时后趋于稳定并开始回吸收。烧伤后48小时内,最大的危险是低血容量性休克,临床称为之休克期。
  2.感染期严重烧伤所致的全身应激性反应,对致病菌的易感性增加,早期即可并发全身性感染。烧伤后皮肤生理屏障损坏,创面成为致病菌的培养基,感染的威胁将持续至创面完全愈合。即使浅度烧伤,若早期处理不当,亦可发生创周炎症(如蜂窝织炎等)。深度烧伤形成焦痂,至伤后2~3周进入组织溶解期,此为并发全身性感染的第二个高峰。创面污秽、出现褐色、绿色坏死斑片、覆盖脓性分泌物,并有臭味,边缘皮肤亦被侵袭溶解,即使细菌未侵入血液,也可致死,此称“烧伤创面脓毒血症”。
  3.修复期
  (二)临床表现和诊断
  根据烧伤面积、深度和部位而定。
  1.烧伤面积我国统一使用的烧伤面积计算法有;
  (1)手掌法伤者本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%,五指自然分开的手掌面积约为1.25%,此法较简易,亦可辅助九分法评估。
  (2)中国新九分法将人体按体表面积划分为11个9%的等份,另加1%,构成,100%。适用于较大面积烧伤的评估,可简记为:3.3.3(头、面、颈),5.6.7(双手、双前臂、双上臂),5.7.13.21(双臀、双足、双小腿、双大腿),13.13(躯干),会阴1。
  2.烧伤深度通常采用三度四分法,即分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。Ⅰ度、浅Ⅱ度为浅度烧伤,深Ⅱ度和Ⅲ度则为深度烧伤。
  Ⅰ度烧伤又称红斑烧伤,仅伤及表皮层,生发层存在。表现为皮肤灼红,痛觉过敏,干燥无水疱,3~7
  日愈合,脱屑后初期有色素加深,以后逐渐消退、不留痕迹。
  浅Ⅱ度烧伤伤及表皮的生发层与真皮浅层,有大小不一的水疱,泡壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润,疼痛剧烈,水肿明显。2周左右愈合,有色素沉着,无瘢痕。
  深Ⅱ度烧伤伤及真皮层,可有水疱,疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿,痛觉迟钝,有拔毛痛。3~4周愈合,留有瘢痕。
  Ⅲ度烧伤伤及皮肤全层,可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱,痛觉消失,无弹性,干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄,甚至炭化成焦痂,痂下水肿。
  3.烧伤严重程度根据烧伤面积和烧伤深度进行综合性评估.以利伤员分类治疗和评价疗效。我国多采用的分度法是:
  轻度烧伤:Ⅱ度面积<9%。
  中度烧伤:Ⅱ度面积为10%~29%或Ⅲ度面积不足10%。
  重度烧伤:总烧伤面积达30%~49%或Ⅲ度面积达10%~19%,或虽然Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述百分数,但病人已并发休克、吸入性损伤或合并较重的复合伤。
  特重烧伤:总烧伤面积>50%或Ⅲ度>20%,或已有严重并发症。
  4.吸入性损伤既往称之为呼吸道烧伤。致病原因不仅是热力本身,还包括热力作用(燃烧)时产生的含有损害性化学物质的烟雾,后者吸入支气管和肺泡后,具有局部腐蚀和全身毒性作用,因吸入性窒息,有些甚至无体表烧伤即已死亡。
  (三)治疗原则
  1.现场救护主要目的是尽快消除致伤原因、脱离现场和施行生命救治。
  (1)迅速脱离热源
  (2)抢救生命:是急救的首要任务。大多数严重烧伤伤员最初意识清晰,且积极合作。若伤员获救后反应迟钝,应怀疑合并颅脑损伤或已休克,若心跳呼吸停止,应即刻就地实施心肺复苏。
  (3)保持呼吸道通畅
  (4)保护创面和保暖
  (5)纠正低血容量
  (6)镇静镇痛及稳定伤员情绪
  (7)尽快转送
  2.烧伤处理
  (1)保护烧伤创面、防止和清除外源性污染
  (2)治疗低血容量性休克:主要为液体疗法:国内通用的补液方案是按烧伤面积和体重计算补液量,即:伤后第一个24小时,每1%烧伤面积(Ⅱ度、Ⅲ度)每千克体重应补充液体1.5ml(小儿为1.8ml,婴儿为2m1),其中晶体液量和胶体液量之比为2:1,另加每日生理需水量2000ml(小儿按年龄或体重计算),即为补液总量。晶体液首选平衡液、林格液等,并适当补充碳酸氢钠;胶体液首选同型血浆,亦可给全血或血浆代用品,但用量不宜超过1000ml,Ⅲ度烧伤应输全血;生理需水量多用5%~10%葡萄糖液。上述总量的一半,应在伤后8小时内输完,另一半在其后的16小时输完。伤后第二个24小时补液量,按第二个24小时计算量的1/2,再加每日生理需水量补给。第三个24小时补液量,视伤员病情变化而定。
  (3)防治感染:防治全身性感染的措施包括:
  ①及时、积极地纠正休克;
  ②正确处理创面:深度烧伤创面应及早切痂、削痂和植皮;
  ③合理使用抗生素,感染控制后,应及时停药,以防菌群失调或并发二重感染;
  ④加强支持治疗:平衡水电解质,给予营养支持,尽可能选择肠内营养。
  (4)促使创面愈合、降低致残率
  (四)护理措施
  1.吸入性损伤的护理
  (1)保持呼吸道通畅:鼓励伤员深呼吸,用力咳嗽及咳痰。及时清除口鼻分泌物,翻身拍背。对衰弱无力、
  咳痰困难、气道内分泌物多、有坏死组织脱落者,均应及时经口鼻或气管插管予以吸净。必要时经气管插管或气管切开插管及施行机械辅助通气。
  (2)吸氧:氧浓度一般不超过40%,一氧化碳中毒者给纯氧吸入。
  (3)控制输液量:严格掌握并观察记录输液量及速度,少输库存血,防止急性肺水肿等发生。
  (4)严密监测:按呼吸功能评估的各项要点进行监测。
  2.休克期护理严密观察病情,准确输液和保证输液途径的通畅,根据伤情合理分配液体量、液体性质和决定输入速度等。
  液体疗法有效的评估标准是:伤员神志清醒、尿量成人为30~50ml/h(儿童为20ml/h,婴儿为1ml/(kg.h),CVP6~12cmH2O,血清电解质,如[K+]、[Na+]值正常。伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等症状。
  尽量避免口服补液,若病情平稳,口渴较重,在严密观察下,适量服用每升含氯化钠0.3g、碳酸氢钠0.15g的烧伤饮料。
  3.创面护理
  (1)包扎疗法护理:包扎疗法适用于小面积或肢体部位创面,可用生理盐水、0.5‰氯己定或碘附等消毒后,涂以烧伤软膏,覆盖厚层纱布后包扎;包扎厚度为3~5cm,包扎范围超过创面边缘5cm。Ⅱ度烧伤者的水疱可保留或用空针抽出内液,破裂的水疱囊及异物应予清除,创面用1%磺胺嘧啶银糊等涂布。包扎疗法护理如下:
  1)采用吸水性强的敷料,包扎压力均匀,达到要求的厚度和范围。
  2)抬高肢体,保持关节各部位尤其是手部的功能位和髋关节外展位。
  3)观察肢体末梢的血循环情况,如皮温和动脉搏动。
  4)保持敷料干燥,若被渗液浸湿、污染或有异味,应及时更换。
  (2)暴露疗法护理:特殊部位,如头、面、颈、会阴部不便包扎的创面亦可用暴露疗法或半暴露疗法,趋于愈合或小片植皮的创面亦可半暴露。
  暴露疗法的护理重点是保持创面干燥、促使焦痂或痂皮早日形成且完整。
  1)控制室温于28~32℃,湿度于70%左右。
  2)随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液,尤其是头面部创面。
  3)适当约束肢体,防止无意抓伤。
  4)焦痂可用2%碘酊涂擦2~4日,每日4~6次。
  5)用翻身床或定时翻身,避免创面因受压而加深。
  6)环形焦痂者,应注意呼吸和肢体远端血运。
  7)创面不应覆盖任何敷料或被单。
  (3)半暴露创面护理:用单层抗生素或薄油纱布紧密覆盖于创面称为半暴露疗法。主要护理是保持创面干燥,预防感染。
  4.感染的护理
  (1)严格消毒隔离制度,宜设有层流装置的单人病房。
  (2)严密观察病情,以便早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒血症。
  (3)做好口腔及会阴部护理,防止创面污染。
  (4)加强各种治疗性导管的护理,严格无菌原则。
  (5)定期做室内环境、创面、血液及各种排泄物、分泌液的细菌培养和药物敏感试验。合理选用广谱高效抗生素及抗真菌药物。
  (6)加强营养,提高免疫力。
  5.疼痛护理减轻痛苦的非药物性方法有精神放松、引导和转移注意力、音像良性刺激等。一般性镇痛药,应选用多种剂型、多种途径给药。
  【例题】大面积烧伤早期发生的休克多为()
  A.低血容量性休克
  B.心源性休克
  C.过敏性休克
  D.感染性休克
  E.神经源性休克
  【答案】A

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